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Consenso TH e CA Mama

 



No dia 20 de agosto, realizou-se em São Paulo, a 1ª Reunião de Consenso sobre Terapêutica Hormonal da Pós-Menopausa e sua Relação com o Câncer de Mama. Esse consenso foi idealizado pela Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) e pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e contou com o apoio da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Estiveram presentes 28 médicos dos quadros das associações participantes, sendo que seis foram relatores e cinco coordenadores.

O Dr. Luciano de Melo Pompei, Vice-presidente da SOBRAC e um dos coordenadores do Consenso, detalha a seguir este evento.

1. Como surgiu a ideia de um consenso sobre terapêutica hormonal e câncer de mama?
Surgiu da necessidade prática que observamos que os ginecologistas tinham. O ex-presidente da SOBRAC, Dr. Marco Aurélio Albernaz, lançou a semente deste consenso justamente por notar um conflito entre as recomendações oferecidas pelos ginecologistas e aquelas dos mastologistas no que tange à TH. Assim, ele lançou a ideia de realizarmos esse consenso, a fim de que cada especialista conhecesse a opinião do outro lado e que pudéssemos todos falar a mesma língua, procurando evitar que a paciente ficasse no meio de um conflito de opiniões. No final das contas, o que se pretendeu era dar mais conforto e segurança para as pacientes e para todos os colegas envolvidos.

2. Como foi realizado o consenso?
Esse consenso foi realizado em dois painéis: o primeiro contemplou os efeitos da terapêutica hormonal da pós-menopausa (TH) em mulheres sem antecedente pessoal de câncer de mama e o segundo, abordou os efeitos da TH em mulheres com histórico pessoal de câncer de mama tratado. Para cada um dos painéis foram elaboradas questões de interesse clínico e, com base nas evidências científicas existentes, os relatores procuraram respondê-las. Os debatedores presentes discutiram o que foi apresentado e geraram-se recomendações finais. E para viabilizar economicamente o evento contamos com apoio do laboratório Abbott, mas deve-se deixar claro que o laboratório apenas ofereceu apoio logístico e não teve nenhuma participação ou interferência nas questões debatidas. Aliás, nenhum membro da empresa esteve presente no debate.

3. À primeira impressão, as duas associações organizadoras teriam posições antagônicas frente à questão da TH. Essa impressão se tornou realidade durante os debates no consenso?
Na verdade o debate foi muito produtivo e envolto em grande respeito entre os membros das duas associações. Todos que participaram estavam imbuídos do objetivo de prestar um serviço de qualidade aos médicos em geral, com base nas evidências cientificas existentes. Os membros da SOBRAC, de um lado, percebem que os mastologistas têm uma preocupação muito legítima com o câncer de mama, pois esse é o objeto do trabalho diário deles. Por outro lado, os membros da SBM têm a plena consciência de que a mulher não se resume à mama e que a TH pode ter papel importante na qualidade de vida das mulheres na pós-menopausa. Assim, com esses aspectos presentes desde os primeiros contatos entre as sociedades, foi muito fácil chegar a denominadores comuns nas diversas questões clínicas discutidas.

4. Afinal, a TH aumenta o risco de surgimento do câncer de mama em mulheres da população geral?
O efeito da TH no risco de desenvolver câncer de mama permanece controverso, não havendo dados suficientes para se avaliar as possíveis diferenças de efeitos conforme tipos de hormônios empregados, doses e vias de administração.
Sabe-se que a TH combinada, ou seja, composta por estrogênio associado a progestagênio, aumenta um pouco o risco, de acordo com a maioria dos estudos observacionais e conforme o estudo randomizado que avaliou isso, o Women's Health Initiative (WHI), com a ressalva de que o WHI avaliou apenas os efeitos da associação estrogênios conjugados e acetato de medroxiprogesterona por via oral em doses tradicionais.
Entretanto, quando se fala da TH apenas com estrogênio, os estudos observacionais mostram riscos menos aumentados do que com os observados com esquemas estroprogestacionais, enquanto o estudo WHI não mostrou aumento com o uso de estrogênios conjugados isolados.
Dentro dos esquemas estroprogestacionais, é possível que os efeitos no risco sejam diferentes conforme o progestagênio utilizado, todavia, os dados atuais não permitem afirmar de forma incontestável que um ou outro seja mais seguro.

5. E na mulher que já teve câncer de mama e foi tratada?
Bem, em princípio, a TH está contra-indicada. É importante ressaltar que essa contra-indicação decorre mais dos efeitos conhecidos dos esteróides sexuais na atividade proliferativa mamária, do que de estudos que tenham demonstrado efeitos deletérios incontestáveis. Na verdade, os dois estudos randomizados que avaliaram o efeito da TH em mulheres já tratadas de câncer de mama, foram interrompidos antes do tempo previsto para duração, apresentando limitações metodológicas expressivas. Um deles mostrou resultados oncológicos desfavoráveis associados à TH, enquanto outro não demonstrou isso. Assim, como não se pode garantir a segurança, prefere-se contra-indicar a TH, independentemente do estadiamento, reservando-a apenas para casos extremos e muito bem selecionados, sempre com a anuência da paciente após ter sido informada sobre os possíveis riscos.

6. E quanto a tibolona, o que se pode falar sobre ela neste assunto?
Nas mulheres que já tiveram câncer de mama, a tibolona está contra-indicada, pois o estudo Livial Intervention Following Breast Cancer: Efficacy, Recurrence And Tolerability Endpoints (LIBERATE) demonstrou maior risco de eventos relacionados ao câncer, em especial, de ocorrência de metástases.  Quanto às mulheres da população geral e que nunca tiveram câncer de mama, há dados de estudos observacionais que mostram um pequeno aumento de risco, embora esse efeito deva ser contemporizado, pois pode ter havido viés de prescrição, em outras palavras, os médicos tendiam a prescrever a tibolona para as mulheres de maior risco mamário. Por outro lado, um estudo randomizado, o Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT), mas com objetivo primário relacionado à osteoporose e não ao câncer, mostrou paralelamente redução do risco de surgimento do câncer de mama. Assim, não é possível fazer afirmação incontestável de que a tibolona diminua ou aumente o risco do câncer de mama em mulheres da população geral.

7.  Quais outras questões foram discutidas?
Além do que já mencionamos resumidamente, o consenso debateu a segurança e papel dos estrogênios vaginais e dos fitoestrogênios, bem como os efeitos dos esquemas de TH na densidade mamária à mamografia. Além disso, foram debatidas as alternativas para a terapêutica dos sintomas climatéricos em mulheres previamente tratadas de câncer de mama.

8. Como o médico pode informar sobre riscos para as pacientes?
Recomenda-se que evite usar risco relativo, pois acaba criando muita confusão para a paciente. Por exemplo, se o risco relativo é 1,25 e informamos que o risco é aumentado em 25%, as pacientes têm ideia que o risco é muito grande. Algumas entendem que o risco é de 25%. Na verdade, o peso de um risco relativo depende muito dos valores absolutos. Assim, entende-se que a compreensão da paciente é mais fácil se informarmos os dados absolutos. Dessa forma, de acordo com informações do consenso, pode-se informar às mulheres da população geral que o risco de câncer de mama associado à TH é de menos de 1 caso em 1000 mulheres ao ano.

9. Como os médicos poderão acessar os resultados desse consenso?
A divulgação dos resultados já começou, pois no dia 1º de setembro, os resultados desse consenso já foram apresentados de forma preliminar no Congresso da Sogesp, em uma sessão aberta ao público do evento que pôde interagir com os relatores. Assim que o texto final estiver pronto e revisado, ele será disponibilizado aos colegas através dos websites das associações participantes. Além disso, também desejamos publicá-lo em revista médica de ampla circulação.

Clique aqui e acesse o Consenso completo. 
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